• Ενδοσκοπική Δισκεκτομή

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ, ANAIMAKTH, ΜΕ ΤΟΠΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ, ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ ΚΗΛΗΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΧΩΡΙΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑ

Ενδοσκοπική δισκεκτομή είναι η αφαίρεση της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου που πραγματοποιείται με τη χρήση ενδοσκοπίου

12ο έτος Ενδοσκοπικής Χειρουργικής Σπονδυλικής Στήλης (2009 1η ενδοσκοπική δισκεκτομή ομάδος MISS Μπενάρδος)

Παρουσίαση Ενδεικτικών Περιστατικών Ομάδας μας...

Περιστατικό 1ο
Αναίμακτη ενδοσκοπική δισκεκτομή, με τοπική αναισθησία και εξιτήριο μετά 2 ωρών, γιγαντιαίου τμήματος σπασμένου μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Ασθενής 40 ετών προσήλθε με οξεία παρετική οσφυοϊσχιαλγία και έντονη ανταλγική σκολίωση (κλίση της σπονδυλικής στήλης κατά τη βάδιση λόγω του πόνου) όπως φαίνεται στο βίντεο πρό της επέμβασης.



Η μαγνητική τομογραφία έδειξε απόσπαση μεγάλου τμήματος μεσοσπονδύλιου δίσκου Ο4-Ο5 εντός του νωτιαίου σωλήνα. Στην μαγνητική τομογραφία προ χειρουργείου, παρατηρείται πολύ μεγάλη κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου .

Πραγματοποιήθηκε ενδοσκοπική αφαίρεση της κήλης υπό τοπική αναισθησία.

Φωτογραφία του τμήματος μεσοσπονδύλιου δίσκου μεγέθους 6cm που αφαιρέθηκε (σε σύγκριση με χειρουργικό νυστέρι).



Βίντεο βάδισης του ασθενούς 30' λεπτά μετά το χειρουργείο. Η ανταλγική σκολίωση έχει υποχωρήσει.



Συνέντευξη ασθενούς μετά το χειρουργείο.


Ο ασθενής είχε άμεση ύφεση των συμπτωμάτων και εξήλθε από το νοσοκομείο 2 ώρες αργότερα.


Περιστατικό 2ο
Ασθενής 49 ετών προσήλθε με οξύτατο πόνο (οσφυοϊσχιαλγία), πάρεση του άκρου ποδός και ανταλγική σκολίωση (κλίση της σπονδυλικής στήλης κατα τη βάδιση λόγω του πόνου, όπως φαίνεται στο βίντεο προ της επέμβασης.



Η μαγνητική τομογραφία πρό χειρουργείου έδειξε πολύ μεγάλη κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου Ο4-Ο5 (βέλος).



Πραγματοποιήθηκε ενδοσκοπική αφαίρεση της κήλης ύπο τοπική αναισθησία.
Ο ασθενής είχε άμεση ύφεση των συμπτωμάτων. Στο βίντεο διακρίνεται η βάδιση του 30' λεπτά μετά το χειρουργείο. Η ανταλγική σκολίωση έχει υποχωρήσει.



Συνέντευξη ασθενούς μετά το χειρουργείο



Ο ασθενής είχε άμεση ύφεση των συμπτωμάτων και εξήλθε από το νοσοκομείο 2 ώρες αργότερα.

Μαγνητική τομογραφία μετά το χειρουργείο. Η κήλη δεν υπάρχει πια και τα νεύρα είναι ελεύθερα (βέλος).

Τι είναι ενδοσκοπική δισκεκτομή;
Είναι η δισκεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου που πραγματοποιείται με τη χρήση ενδοσκοπίου, ειδικού δηλαδή εργαλείου που επιτρέπει από μια μικρή τομή μόλις ενός περίπου εκατοστού να διενεργείται το χειρουργείο της δισκεκτομής, με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία (μέθη) ως επί το πλείστον, αναίμακτα, με τις λιγότερο δυνατόν καταστροφές μυών , οστικών δομών, συνδέσμων κλπ. της σπονδυλικής στήλης και με μεγάλη ασφάλεια. Η μεγάλη καινοτομία της ενδοσκοπικής ή διαδερμικής δισκεκτομής, οφείλεται, στον αμερικανό χειρουργό σπονδυλικής στήλης Anthony Yeung ο οποίος επινόησε και το συγκεκριμένο ενδοσκόπιο το οποίο χρησιμοποιεί η ομάδα μας, αλλά και σε άλλους πρωτοπόρους χειρουργούς του εξωτερικού που ασχολούνται με την ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης και που έχουν σχεδιάσει αντίστοιχα ενδοσκόπια κάποια από τα οποία χρησιμοποιεί επίσης η ομάδα μας. Η ομάδα μας είχε την τύχη να εκπαιδευτεί από τον Anthony Yeung στο κέντρο του στο Phoenix στην Αριζόνα και να εντρυφήσει στην ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης σε έναν από τους πατέρες της μεθόδου και τέως πρόεδρο της παγκόσμιας ενδοσκοπικής εταιρίας. Με τα φώτα του γίναμε από τους πρωτεργάτες στην καθιέρωση της ενδοσκοπικής δισκεκτομής στην Ελλάδα. Από το 2009 που διενεργήθηκε η πρώτη ενδοσκοπική δισκεκτομή της ομάδας μας έως σήμερα έχουμε πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό ενδοσκοπικών δισκεκτομών με την τεχνική της διατρηματικής αλλά και της διαπεταλιακής προσπέλασης.

Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού του Anthony Yeung στο 2ο παγκόσμιο συνέδριο ενδοσκοπικής χειρουργικής στο Las Vegas τον Ιούνιο 2010 «World Congress of Minimally Invasive Spine Surgery and Technique 2010»
Δείτε περισσότερα εδώ: https://nikolaosbenardos.com/presentation-las-vegas.html
Προσκεκλημένος του Dr. Anthony Yeung (τ. Πρόεδρος της παγκόσμιας ενδοσκοπικής εταιρίας χειρουργικής σπονδυλικής στήλης και εκπαιδευτής του κυρίου Μπενάρδου στην ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης)

Τί είναι το ενδοσκόπιο;
Γενικώς το ενδοσκόπιο όπως το λέει και η λέξη ενδο - σκοπώ: βλέπω εσωτερικά, είναι ένα εργαλείο με ειδικό φωτισμό και κάμερα (οπτική ίνα για να ακριβολογούμε) που μεταφέρει την εικόνα από το εσωτερικό του ανθρώπινου σώματος σε ένα μόνιτορ, δηλαδή σε μια τηλεόραση στην αίθουσα του χειρουργείου. Υπάρχει το αρθροσκόπιο για χειρουργεία αρθρώσεων (γόνατος - ισχίου), το λαπαροσκόπιο για χειρουργεία κοιλίας, στη σπονδυλική στήλη δεν έχει ιδιαίτερη ονομασία και αναφέρεται απλά με το γενικό του όνομα ενδοσκόπιο ή ενδοσκόπιο σπονδυλικής στήλης. Έτσι ο χειρουργός από μια μικρή οπή του δέρματος εισάγει το αρθροσκόπιο ή λαπαροσκόπιο, ανάλογα την περιοχή που χειρουργεί και από άλλες τομές εισάγει τα μικροεργαλεία. Η ιδιαιτερότητα της σπονδυλικής στήλης η οποία είναι σχηματισμός χωρίς κοιλότητες, και ως εκ τούτου δεν δίνει την δυνατότητα εισόδου ενδοσκοπίου από μια μεριά και χειρουργικών εργαλείων από άλλη,όπως για παραδειγμα συμβαίνει στην αρθροσκόπηση του γόνατος ή στην λαπαρόσκοπηση της κοιλιάς, απαιτεί λοιπόν από μια είσοδο να διενεργηθεί όλη η χειρουργική πράξη. Εδώ έγκειται και η μεγάλη καινοτομία του Anthony Yeung και των υπολοίπων πρωτεργατών της ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στήλης (Dr Cabin,Dr Hoogland κλπ.) η δημιουργία δηλαδή και η εξέλιξη ενός κοίλου (κούφιου) ενδοσκοπίου με εσωτερικό αυλό μέσω του οποίου διέρχονται τα μικροεργαλεία ώστε να πραγματοποιηθεί από μία οδό (τομή-τρύπα της τάξης του 1-2 εκατοστών) η χειρουργική πράξη της ενδοσκοπικής δισκεκτομής κατά κύριο λόγο, της ενδοσκοπικής τρηματεκτομής, της ενδοσκοπικής δακτυλιοπλαστικής, της ενδοσκοπικής αποσυμπίεσης, της ενδοσκοπικής ριζοτομής, κλπ.

Ενδοσκόπιο σπονδυλικής στήλης (interlaminar προσπέλαση)

Ποιες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης μπορούν να αντιμετωπιστούν με την ενδοσκοπική χειρουργική;
• Η ΔΙΣΚΟΚΗΛΗ με τη διενέργεια ενδοσκοπικής δισκεκτομής και στις τρεις περιοχές (μοίρες) της σπονδυλικής στήλης δηλαδή μέση (οσφυϊκή μοίρα), αυχένας (αυχενική μοίρα) και ράχη (θωρακική μοίρα).
• Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΟΥ ΤΡΗΜΑΤΟΣ με τη διενέργεια ενδοσκοπικής τρηματεκτομής - τρηματοπλαστικής, δηλαδή διάνοιξης - διεύρυνσης του τμήματος το οποίο πιέζει - εγκλωβίζει το νεύρο που εξέρχεται από αυτό.
• Η ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΓΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗ της οσφύος ήπιου ως μετρίου βαθμού με την διενέργεια ενδοσκοπικής αποσυμπίεσης – πεταλεκτομής.
• Ο ΔΙΣΚΟΓΕΝΗΣ ΠΟΝΟΣ (οσφυαλγία - πόνος στη μέση) με την διενέργεια θερμικής δακτυλιοπλαστικής με ειδική συσκευή ραδιοσυχνοτήτων και συσκευής laser.
• Η ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑ facet joint syndrome (το σύμπτωμα της δηλαδή ο πόνος) με την διενέργεια ενδοσκοπικής ριζοτομής, και τελευταία
• Η ΑΣΤΑΘΕΙΑ της σπονδυλικής στήλης με την διενέργεια της υποβοηθούμενης ενδοσκοπικά σπονδυλοδεσίας.

Η αντιμετώπιση των παραπάνω παθήσεων με την ενδοσκοπική χειρουργική έχει ως αποτέλεσμα τη θεραπεία της:
• ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ (πόνος στη μέση): ενδοσκοπική θερμική δακτυλιοπλαστική, υποβοηθούμενη ενδοσκοπική σπονδυλοδεσία, ενδοσκοπική ριζοτομή,
• ΙΣΧΙΑΛΓΙΑΣ (πόνος στο πόδι): ενδοσκοπική δισκεκτομή, ενδοσκοπική τρηματεκτομή, ενδοσκοπική αποσυμπίεση,
• ΑΥΧΕΝΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (πόνος στον αυχένα και στο ένα ή και τα δύο χέρια): ενδοσκοπική δισκεκτομή, ενδοσκοπική οπίσθια τρηματεκτομή και τέλος
• ΡΑΧΙΑΛΓΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΣΟΠΛΕΥΡΙΑΣ ΝΕΥΡΑΛΓΙΑΣ (πόνος στη ράχη και τα πλευρά): θωρακική ενδοσκοπική ριζοτομή, θωρακική ενδοσκοπική δισκεκτομή

Οσφυαλγία (πόνος στη μέση)

Πως διενεργείται η ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης;
Η τεχνική αυτή διενεργείται ως επί το πλείστον με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία (μέθη)ειδικά για τις διατρηματικές προσπελάσεις, για τις διαπεταλιακές προσπελάσεις πχ. Ο5-Ι1 συνήθως γίνεται με γενική αναισθησία. Για την ασφάλεια των νευρικών στοιχείων του ασθενούς στις διατρηματικές προσπελάσεις (ανάγκη για προστασία εξερχόμενου νεύρου)με χρήση τοπικής αναισθησίας και νευροληπτοαναλγησίας (μέθη) ο γιατρός είναι σε συνεχή επικοινωνία με τον ασθενή και έτσι μπορεί να αποφύγει τον κίνδυνο τραυματισμού νευρικού ιστού. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που η ενδοσκοπική χειρουργική όπου απαιτείται (διατρηματική προσπέλαση) διενεργείται με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία δηλαδή για την ασφάλεια του νευρικού ιστού. Διενεργείται δε από τα πλάγια της σπονδυλικής στήλης στην διατρηματική προσπέλαση και από την οπίσθια επιφάνειά της ( ραχιαία, λίγο πλάγια της μέσης γραμμής, περίπου 1-2 εκατοστά πλάγια) στην διαπεταλιακή προσπέλαση (Ο5-Ι1 κατά κανόνα) και στην τελευταία συνήθως όπως προαναφέραμε γίνεται με γενική αναισθησία. Στις περιπτώσεις που χρησιμοποιούμε διατρηματική προσπέλαση στο Ο5-Ι1 διάστημα καλό είναι όπως έχουμε αναφέρει παραπάνω η επέμβαση να διενεργείται με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία (μέθη).Υπάρχουν απόψεις και κάποιοι συνάδελφοι χειρουργούν με διατρηματική προσπέλαση και γενική αναισθησία σε συνδυασμό με νευροπαρακολούθηση για τον έλεγχο των νεύρων ή ακόμα και χωρίς αυτήν. Αποψή μας είναι ότι η μεγαλύτερη ασφάλεια του νευρικού ιστού κατα τις διατρηματικες προσπελάσεις είναι η επικοινωνια με τον ασθενή δηλαδή τοπική αναισθησία σε συνδυασμό νευροληπτοαναλγησία (μέθη. Γίνεται με ελάχιστη έως καθόλου καταστροφή μυών, συνδέσμων και οστικών δομών, όπως συμβαίνει συνήθως με τις πιο κλασικές τεχνικές (ανοιχτή δισκεκτομή - πεταλεκτομή - μικροδισκεκτομή κλπ.) και γι’ αυτό το λόγο θεωρείται ατραυματική και αναίμακτη. Γίνεται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση με ειδικό φορητό ακτινοσκοπικό μηχάνημα που βρίσκεται στην αίθουσα του χειρουργείου (c-arm) ώστε ο χειρουργός ανά πάσα στιγμή να μπορεί να ελέγχει την θέση των μικροεργαλείων σε σχεση με την σπονδυλική στήλη του ασθενούς εξασφαλίζοντας έτσι ακρίβεια και ασφάλεια. Όπως αναφέραμε το ενδοσκόπιο μεταφέρει την εικόνα σε οθόνη μέσα στο χειρουργείο την οποία παρακολουθεί ο χειρουργός. Η εικόνα αυτή έχει μεγάλη μεγέθυνση, έτσι με μεγάλη ασφάλεια ο χειρουργός πραγματοποιεί την επέμβαση αφού οι δομές της σπονδυλικής στήλης (νεύρα, μεσοσπονδυλιος δίσκος, σύνδεσμοι κλπ) διακρίνονται καθαρά και ελαχιστοποιείται το ενδεχόμενο τραυματισμού. Έτσι ο χειρουργός μπορεί να αφαιρέσει τη δισκοκήλη, να διευρύνει το τρήμα της σπονδυλικής στήλης, να διενεργήσει την ριζοτομή και γενικά όλες τις ενδοσκοπικές τεχνικές ανάλογα με την πάθηση του ασθενούς από μια μικρή τομή της τάξης του εκατοστού, πραγματοποιεί δηλαδή ένα κανονικό χειρουργείο αναίμακτα, με μικρότερο κίνδυνο, χωρίς να καταστρέψει υγιείς δομές προκειμένου να θεραπεύσει. Τα ειδικά μικροεργαλεία που διέρχονται δια του ενδοσκοπίου είναι αντιγραφή (μινιατούρες) όλων των εργαλείων που χρησιμοποιούνται στα κλασικά ανοιχτά χειρουργεία της σπονδυλικής στήλης με τη διαφορά ότι είναι πιο λεπτά ώστε να διέρχονται μέσα από το ενδοσκόπιο.

Ποια είναι τα σημαντικά οφέλη της ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στήλης;
Η ενδοσκοπική δισκεκτομή - τρηματεκτομή - ριζοτομή κλπ είναι τεχνικές που δίνουν τη δυνατότητα να διενεργείται το χειρουργείο της σπονδυλικής στήλης από μια μικρή τομή της τάξης του εκατοστού όσο δηλαδή είναι το πάχος του ενδοσκοπίου. Έτσι ο πεπειραμένος χειρουργός λύνει το πρόβλημα αναίμακτα χωρίς καταστροφές άλλων δομών με αποτέλεσμα να μην αποσταθεροποιείται η σπονδυλική στήλη δηλαδή να μην καταστρέφεται περεταίρω και έτσι να μειώνεται η πιθανότητα ο ασθενής να χρειαστεί στο μέλλον χειρουργείο σπονδυλοδεσίας. Έτσι ο ασθενής γίνεται καλά με τη μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία, αναίμακτα σε λιγότερο χρόνο, με μικρότερο κίνδυνο και επιστρέφει γρηγορότερα στις δραστηριότητες του. Επίσης ο ασθενής χειρουργείται (στις διατρηματικές προσπελάσεις κατά κύριο λόγο) με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία (μέθη) δηλαδή χωρίς νάρκωση - γενική αναισθησία, μικραίνοντας έτσι τον κίνδυνο τραυματισμού νευρικού ιστού λόγω ελέγχου με την επικοινωνία με τον ασθενή εκεί όπου απαιτείται (π.χ. διατρηματική προσπέλαση). Υπάρχουν και συνάδελφοι που χρησιμοποιούν γενική αναισθησία στις διατρηματικές προσπελάσεις (σε συνδυασμό με καλή μελέτη της μαγνητικής του ασθενούς για αναγνώριση του εξερχόμενου νεύρου ή σε συνδυασμό με νευροπαρακολούθηση στο βαθμό που αυτή είναι ικανή να προστατέψει από τον τραυματισμό νευρικού ιστού) η ομάδα μας είναι υπέρ της άποψης ότι στις διατρηματικές προσπελάσεις πρέπει να υπάρχει επικοινωνία με τον ασθενή δηλαδή τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία ενώ στις διαπεταλιακές μπορούν να διενεργούνται με γενική αναισθησία λόγω έλλειψης κινδύνου τραυματισμού του εξερχόμενου νεύρου αφού χρησιμοποιείται άλλη προσπέλαση (διαπεταλιακή).

Πόσο χρόνο διαρκεί η επέμβαση, πόσο παραμένει ο ασθενής στην κλινική και πότε επιστρέφει στις δραστηριότητες του;
Ο χειρουργικός χρόνος κατά μέσο όρο είναι 40 λεπτά. Η παραμονή του ασθενούς στην κλινική είναι της τάξης συνολικά 3-5 ωρών, είναι δηλαδή διαδικασία walk in - walk out procedure (Μπαίνω βγαίνω δεν διανυκτερεύω). O ασθενής βαδίζει άμεσα μετά την μεταφορά του στο θάλαμο λίγη ώρα μετά την μεταφορά του στο κρεβάτι. Όσον αφορά την επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, στις ήπιες καθημερινές δραστηριότητες επανέρχεται άμεσα και ανάλογα με την εργασία του, ποικίλει (πάντα κατά περίπτωση ασθενούς και είδους εργασίας) από άμεσα: 1-2 ημέρες (με οδηγίες για την καθιστική θέση πχ. χρήση ανακλινόμενης πλάτης καρέκλας για τις πρώτες ημέρες, αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας κλπ.) για μη χειρωνακτικές εργασίες έως 3-6 εβδομάδες κατά μέσο όρο για πιο βαριές εργασίες πάντα υπό οδηγίες προφύλαξης (συγκεκριμένος τρόπος άρσης βάρους, αποφυγή κάποιων δραστηριοτήτων κλπ,κλπ.)Να τονίσουμε φυσικά ότι όλα τα παραπάνω μπορούν να τροποποιηθούν κατά περίπτωση: πάθηση, σωματότυπος, είδος εργασίας. Το γενικό συμπέρασμα είναι ότι μετά από ενδοσκοπική δισκεκτομή οι χρόνοι επανόδου στις δραστηριότητες είναι μικρότερη από τις πιο κλασικές τεχνικές. Επίσης υπάρχουν και περιπτώσεις που μπορεί να κριθεί σκόπιμο να γίνει και αλλαγή αντικειμένου εργασίας του ασθενούς από μια πολύ βαριά σε άλλη πιο ήπια εργασία.

Ποιες είναι οι βασικές τεχνικές της ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στήλης;
Όπως προαναφέραμε η μεγάλη καινοτομία στον τομέα αυτό υπήρξε η δημιουργία του εξελιγμένου ενδοσκοπίου από τον Anthony Yeung ο οποίος ανέπτυξε και την μέθοδο της διατρηματικής δισκεκτομής και επινόησε όλη την εργαλειοσειρά την οποία έκανε πράξη η γερμανική εταιρεία WOLF. Στη συνέχεια τροποποίησε την τεχνική πάντα με εργαλειοσειρά WOLF o καθηγητής Γοδόλιας στο St. Anna Hospital στη Γερμανία και εισήγαγε την διαπεταλιακή δισκεκτομή για το διάστημα Ο5 - Ι1, πραγματοποιώντας με τον υφιστάμενο του Dr. Ruetten μεγάλο αριθμό διαπεταλιακών δισκεκτομών. Στη συνέχεια άλλη γερμανική εταιρεία (JOIMAX) σε συνεργασία με τον χειρουργό σπονδυλικής στήλης Τhomas Hoogland δημιούργησε την εργαλειοσειρά και τεχνική TESSYS διενεργώντας την ενδοσκοπική χειρουργική δια του τρήματος αφού έχει προηγηθεί διάνοιξη-διεύρυνση αυτού, τεχνική ιδιαίτερα χρήσιμη και για το τελευταίο διάστημα της σπονδυλικής στήλης, δηλαδή το Ο5-Ι1. Μεγάλη επίσης είναι και η συμβολή του κορεάτη νευροχειρουργού Sang-Ho Lee και του πρωτεργάτη του Gun Choi στην ανάπτυξη τεχνικών της ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στήλης. Αυτές είναι οι βασικές τεχνικές και εργαλειοσειρές και στις οποίες έχει εκπαιδευτεί και η ομάδα μας. Φυσικά και υπάρχουν παραπλήσιες τεχνικές και αντίστοιχα εργαλειοσειρές άλλων εταιρειών παραγωγής ιατρικών εργαλείων που σε συνεργασία με πρωτοπόρους χειρουργούς που ασχολούνται με σπονδυλική στήλη έχουν τροποποιήσει ή και επινοήσει νέα εργαλεία (ενδοσκόπια, μικροεργαλεία κλπ.) προς ανάπτυξη αυτού του ιδιαίτερα χρήσιμου τομέα της χειρουργικής σπονδυλικής στήλης δηλ. της ενδοσκοπικής χειρουργικής αυτής.

Δείτε περισσότερα για την επίσκεψη - εκπαίδευση στο Wooridul Hospital (Σεούλ, Νότια Κορέα): https://nikolaosbenardos.com/wooridul-hospital.html

Κατά την εκπαίδευση στο Wooridul Spine Hospital (Σεούλ, Νότια Κορέα)

Ποιες είναι οι ιδιαιτερότητες της ενδοσκοπικής δισκεκτομής - και γενικά της ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στήλης;
Οι τεχνικές αυτές απαιτούν εκπαίδευση και ειδικό εξοπλισμό. Είναι απαραίτητη ασφαλώς η εκπαίδευση του χειρουργού σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στήλης. Ένας μεγάλος παράγοντας επίσης που παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιτυχία της επέμβασης είναι ο εξοπλισμός της αίθουσας του χειρουργείου. Θα πρέπει να διαθέτει κατάλληλο χειρουργικό τραπέζι ειδικά κατασκευασμένο για επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης, κατάλληλο ακτινοσκοπικό μηχάνημα που θα μπορεί να συνδυάζεται με το χειρουργικό τραπέζι, να διαθέτει τα κατάλληλα μόνιτορ, ασφαλώς τα αντίστοιχα ενδοσκοπικά σπονδυλικής στήλης με την εργαλειοσειρά τους και επίσης εξειδικευμένο προσωπικό αίθουσας χειρουργείου δηλαδή τον κατάλληλο ακτινολόγο και τέλος πεπειραμένη εργαλειοδότρια ή εργαλειοδότη.

Ποιες οι πιθανές επιπλοκές της ενδοσκοπικής δισκεκτομής;
Όπως σε όλα τα χειρουργεία της σπονδυλικής στήλης, άλλοτε σε άλλο βαθμό, ανάλογα με την περίπτωση και την τεχνική, οι πιθανές επιπλοκές της ενδοσκοπικής δισκεκτομής είναι: μόλυνση, κάκωση νευρικού ιστού, αιμορραγία, ακόμα και απώλεια ζωής, πράγμα που μπορεί να συμβεί, ανάλογα με τον βαθμό της επικινδυνότητας της κάθε επέμβασης, σε όλες τις επεμβάσεις που διενεργούνται στο ανθρώπινο σώμα.

Η ενδοσκοπική δισκεκτομή λοιπόν είναι η δισκεκτομή που πραγματοποιείται με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου ,ειδικού εργαλείου με οπτική ίνα και με δικό του ψυχρό φωτισμό που μεταφέρει την εικόνα από το σώμα του ασθενή σε οθόνη μέσα στο χειρουργείο την οποία κοιτά ο χειρουργός που πραγματοποιεί την επέμβαση. Το ενδοσκόπιο της σπονδυλικής στήλης είναι κοίλο( κούφιο) διαθέτει εσωτερικό αυλό δια του οποίου διέρχονται μικροεργαλεία με τα οποία ο ιατρός πραγματοποιεί την επέμβαση Έτσι από μια μικρή οπή (τρύπα) της τάξης του εκατοστού στο δέρμα ,διαδερμικά δηλαδή και με τοπική αναισθησία , για καλύτερο έλεγχο των νευρικών δομών μέσω της διαρκούς επικοινωνίας με τον ασθενή, σε συνδυασμό με νευροληπτοαναλγησία ( μέθη) στις περισσότερες των περιπτώσεων ,ειδικά για τα διαστήματα 04-05 και ύπερθεν αυτού ,πραγματοποιείται η επέμβαση της δισκεκτομής. Το μεγάλο πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής δισκεκτομής είναι η προσπέλαση αυτής η οποία γίνεται από τα πλάγια της οσφυϊκής μοίρας (διατρηματική προσπέλαση) χωρίς να χρειάζεται να αφαιρεθούν σύνδεσμοι και οστά όπως γίνεται σε κάποιες περιπτώσεις (κλασικής δισκεκτομής ή ακόμα και μικροδισκεκτομής) με αποτέλεσμα να αποσταθεροποιείται λιγότερο η σπονδυλική στήλη και έτσι να είναι μικρότερες οι πιθανότητες σπονδυλοδεσίας στο εγγύς ή απώτερο μέλλον Ακόμα και στην περίπτωση της διαπεταλιακής προσπέλασης που διενεργείται όχι από τα πλάγια της οσφύος αλλά από την οπίσθια επιφάνεια αυτής οι κακώσεις (ωχρός σύνδεσμος, πέταλο κλπ.) είναι πολύ μικρότερες λόγω του μικρού εύρους τομής-προσπέλασης αφού το ενδοσκόπιο της σπονδυλικής στήλης όπως και όλη η εργαλειοσειρά (σωλήνες εργασίας working sleaves κλπ.) είναι της τάξης του εκατοστού σε πάχος (εύρος). Η ενδοσκοπική δισκεκτομή ανάλογα με την τεχνική διενεργείται είτε δια του τρήματος (Διατρηματική δισκεκτομή- trasforaminal) με ή χωρίς διεύρυνση του μεσοσπονδυλίου τρήματος, είτε διαπεταλιακα δηλ. ανάμεσα στα πέταλα των σπονδύλων ( interlaminar) ειδικά για το διάστημα 05-Ι1) η οποία (διαπεταλιακή) κατά κόρον γίνεται με γενική αναισθησία. Η ενδοσκοπική δισκεκτομή δεν έχει καμία σχέση με την παλαιότερη της τεχνική την μικροδισκεκτομή εκτός του ότι έιναι και οι δύο δισκεκτομές, η μικροδισκεκτομή γίνεται κατά κανόνα με την χρήση μικροσκοπίου(microdiscectomy: microscopy αssistance discectomy)κάποιοι μη ειδικοί πιθανά θεωρούν ότι το μικροδισκεκτομή προέρχεται από τη λέξη μικρός δηλ. μικρή τομή(στην μικροδισκεκτομή γίνεται τομή της τάξης 4-6 καμιά φορά και πιο πολλών εκατοστών ,αποκολλήσεις μυών αφαιρέσεις συνδέσμων κλπ.), μικρή επέμβαση κλπ ενώ η λέξη μικροδισκεκτομή δηλώνει κατά κανόνα την δισκεκτομή που γίνεται με την χρήση του ηλεκτρικού μικροσκοπίου, με αποτέλεσμα να θεωρούν ότι η ενδοσκοπική δισκεκτομή είναι συνώνυμη της μικροδισκεκτομής ως μικρή επέμβαση πράγμα το οποίο δεν ισχύει. Ένα άλλο σημείο σύγχυσης είναι η τοπική αναισθησία. Η τοπική αναισθησία μαζί με μέθη δεν γίνεται στην ενδοσκοπική δισκεκτομή για να μην λάβει ο ασθενής γενική αναισθησία αλλά για προστασία των νεύρων ,όπου αυτό απαιτείται ,λόγω της διαρκούς επικοινωνίας με τον ασθενή. Τελευταία στην ενδοσκοπική φαρέτρα έχει τοποθετηθεί και η τεχνική ενδοσκοπικής αποσυμπίεσης με μικρή έως μέτρια πεταλεκτομή (καλύτερα θα λέγαμε διεύρυνση πετάλου παρά εκτομή αυτού) σε περιπτώσεις που αυτό είναι αναγκαίο με αποτέλεσμα μικρότερες ιατρογενείς, αναγκαίες, κακώσεις και κατά συνέπεια μικρότερες πιθανότητες σπονδυλοδεσίας. Επίσης και η ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη σπονδυλοδεσία με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία (μέθη) που πραγματοποίησε η ομάδα μας το 2018 είναι ακόμα μια νεα ενδοσκοπική χειρουργική τεχνική σπονδυλικής στήλης που έχει ξεκινήσει να διενεργείται τα τελευταία χρόνια από ομάδες σπονδυλικής στήλης που έχουν εμπειρία στην ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης στο εξωτερικό αρχικά και κατόπιν και στην Ελλάδα από την ομάδα μας και άλλες ομάδες.

Η ενδοσκοπική δισκεκτομή ,στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (μέση), μέσω της εκτομής της κήλης (δισκεκτομής)του μεσοσπονδυλίου δίσκου- δισκοκήλης( ή κήλης στη μέση ) που πιέζει το νεύρο δίνει λύση στο πρόβλημα της ισχιαλγίας (πόνος στο πόδι από πίεση του ισχιακού νεύρου) ή της μηραλγίας (πόνος στο πόδι από πίεση του μηριαίου νεύρου). Επίσης όταν το νεύρο είναι πιεσμένο από στένωση είτε αυτή συμβαίνει στο μεσοσπονδύλιο τρήμα είτε στο πέταλο του σπονδύλου που και πάλι προκαλεί ισχιαλγία (πόνο στο πόδι ) ή αντίστοιχα μηραλγία όπως αναφέραμε παραπάνω ,με τη βοήθεια της ενδοσκοπικής διεύρυνσης του τρήματος που αρκετές φορές συνοδεύει την ενδοσκοπική δισκεκτομή ή με την ενδοσκοπική αποσυμπίεση της στένωσης του πετάλου πετυχαίνουμε την άρση της πίεσης του νεύρου και την ύφεση του πόνου ή και την αποφυγή παράλυσης σε πιο σοβαρές περιπτώσεις που έχει αρχίσει πτώση ποδός το γνωστό foot drop ή άλλη έκπτωση μυϊκής ισχύος πχ μηρού (πίεση μηριαίου νεύρου και απώλεια μυϊκής ισχύος τετρακέφαλου). Στο πρόβλημα της οσφυαλγίας (πόνος στη μέση) η ενδοσκοπική δισκεκτομή μπορεί να βοηθήσει κυρίως δευτερευόντως με την πρόληψη της αστάθειας της σπονδυλικής στήλης λόγω των λιγότερων ιατρογενών κακώσεων σε σχέση με πιο κλασικές τεχνικές δισκεκτομής όπως προαναφέραμε οι οποίες δυνητικά θα οδηγούσαν σε αστάθεια της σπονδυλικής στήλης και κατά συνέπεια οσφυαλγία.

Θα πρέπει επίσης να αναφερθούμε και σε κάποιες υποθέσεις που αφορούν τις πιθανές αιτίες που οι άνθρωποι εμφανίζουν προβλήματα στην σπονδυλική τους στήλη με αποτέλεσμα τις γνωστές καταστάσεις της εμφάνισης πόνου σε διάφορα σημεία αυτής πχ πόνο στην οσφυϊκή μοίρα αυτής δηλ. στην μέση ,την γνωστή οσφυαλγία (πόνος στη μέση), πόνο στο κάτω άκρο , την γνωστή ισχιαλγία ή μηραλγία ,ανάλογα την κατανομή του πόνου Επίσης καταστάσεις που αφορούν την μυϊκή ισχύ και γενικότερα την λειτουργεία της κίνησης ,όπως είναι ή πάρεση ή ακόμα και η παράλυση κλπ. Υπάρχει η θεωρία ότι η ανθρώπινη σπονδυλική στήλη δεν έχει προλάβει να προσαρμοστεί στην όρθια στάση του ανθρώπου. Να τονίσουμε ότι ο άνθρωπος είναι από τους λίγους ζωντανούς οργανισμούς του πλανήτη που στέκεται όρθιος βαβίζει με τα δυο του πόδια και τα άλλα δυο του άκρα έχουν μετατραπεί σε χέρια για να συλλέγει την τροφή του και να κάνει και άλλες λειτουργείες όπως κατασκευή εργαλείων κλπ.
Κατ' άλλους ο άνθρωπος σηκώθηκε όρθιος ώστε να μπορεί να παρατηρεί πάνω από το ύψος της βλάστησης στις σαβάνες που ζούσε ώστε να αντιλαμβάνεται έγκαιρα και να αναγνωρίζει πιθανούς κινδύνους.
Αυτή όμως η όρθια στάση προκαλεί μεγαλύτερη φόρτιση στους τελευταίους δίσκους δηλ. 05-I1 και 04-05 προκαλώντας τη γνωστή δισκοπάθεια δημιουργώντας πολλές φορές ένα ντόμινο γεγονότων που καταλήγει σε δισκοκήλη ,καθίζηση μεσοσπονδυλίου διαστήματος (στένωση μεσοσπονδυλίου διαστήματος), ολίσθηση ενός σπονδύλου σε σχέση με τον γειτονικό του (σπονδυλολισθηση), αστάθεια μεταξύ κάποιων γειτονικών σπονδύλων με αποτέλεσμα επώδυνη μικροκίνηση ή ακόμα και υπερτροφία ώχρου συνδέσμου ή και αρθρώσεων με αποτέλεσμα στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και πίεση νευρων ,με τα γνωστά συμπτώματα οσφυαλγίας (πόνος στη μέση), ισχιαλγίας (πόνος στο πόδι),πάρεση ,παράλυση κλπ.
Η καθιστή θέση επίσης ενοχοποιείται για προβλήματα εκφυλισμού μεσοσπονδυλίων δίσκων ,η έλλειψη άσκησης ,η παχυσαρκία ,το κάπνισμα και γενικά ο σύγχρονος τρόπος ζωής.
Μπορεί όπως είπαμε η ταχεία εξέλιξη του ανθρώπου και η όρθια θέση να δημιουργεί προβλήματα στην σπονδυλική στήλη ξεκινώντας από τους μεσοσπονδυλίους δίσκους κυρίως τους τελευταίους της οσφυϊκής μοίρας (μέση),η ανάπτυξη όμως της επιστήμης έχει δημιουργήσει καινούργια εργαλεία για την ενίσχυση της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης. Ένα τέτοιο εργαλείο είναι και το ενδοσκόπιο της σπονδυλικής στήλης με το οποίο πραγματοποιείται η ενδοσκοπική δισκεκτομή, με τοπική αναισθησία και νευροληπτοαναλγησία (μέθη) στις περισσότερες περιπτώσεις ,από μικρή τομή, οπή (τρύπα) της τάξης του εκατοστού Η ενδοσκοπική δισκεκτομή και γενικότερα η ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης είναι μια σύγχρονη τεχνική ,από την ομάδα μας εφαρμόζεται τα τελευταία 12 περίπου χρόνια ,με λιγότερο χρόνο νοσηλείας έως καθόλου ,χωρίς γενική αναισθησία στις περιπτώσεις Διατρηματικής προσπέλασης ,στην διαπεταλιακή προσπέλαση χρησιμοποιείται γενική αναισθησία ως επί το πλείστον ,λιγότερες κακώσεισ στους ιστούς ,και άμεση κινητοποίηση Η ενδοσκοπική δισκεκτομή απαιτεί εκπαίδευση και κατάλληλο εξοπλισμό όπως φορητό ακτινοσκοπικό μηχάνημα (c-arm) και κατάλληλο τραπέζι χειρουργείου.
Η ενδοσκοπική δισκεκτομή και γενικότερα η ενδοσκοπική χειρουργική σπονδυλικής στήλης , η χειρουργική δηλ που αφορά στα προβλήματα σπονδυλικής στήλης και η οποία διενεργείται με την χρήση ενδοσκοπίου του ειδικά κατασκευασμένου (κοίλο ώστε να διέρχονται δια αυτού τα μικροεργαλεία) προκειμένου από μια και μόνο μικρή οπή (τομή - τρύπα) της τάξης του εκατοστού να μπορεί να διενεργηθεί η επέμβαση (δισκεκτομή, διεύρυνση τρήματος κλπ), είναι ένα πολύτιμο βοήθημα-"όπλο" στην φαρέτρα του χειρουργού που ειδικεύεται στις παθήσεις σπονδυλικής στήλης ώστε να μπορεί να χειρουργεί τον ασθενή αναίμακτα, χωρίς νοσηλεία κατά κανόνα (εκτός αν ειδικοί λόγοι ή η γενικότερη εικόνα του ασθενούς επιβάλλουν παραμονή στην κλινική, με τοπική αναισθησία σε συνδυασμό με νευροληπτοαναλγησία (μέθη) στις περισσότερες περιπτώσεις (Διατρηματική προσπέλαση, η διαπεταλιακή προσπέλαση όπως προαναφέραμε γίνεται με γενική αναισθησία κατά κανόνα) με σαφώς μικρότερες χειρουργικές κακώσεις στους ιστούς και ταχύτερο χρόνο αποκατάστασης σε σχέση με τις κλασικές ανοιχτές τεχνικές (πάντα φυσικά βάσει ενδείξεων και επιλογής της εκάστοτε τεχνικής σύμφωνα με την παθολογία του κάθε ασθενούς, την ανατομία του κλπ).
Οι εργαλειοσειρές (μικροεργαλεία, ενδοσκόπια κλπ) συνεχως εμπλουτίζονται από τις επιστημονικές ομάδες των διαφόρων κρατών ανοίγοντας συνεχως νέους δρόμους και αυξάνοντας τις ενδείξεις για την χρήση της ενδοσκοπικής χειρουργικής σπονδυλικής στην αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης όταν η επέμβαση αποτελεί την μόνη λύση, δηλ αφού αποτύχουν οι συντηρητικές θεραπείες εκεί όπου έχουν ένδειξη.
Κρίνουμε σκόπιμο να αναφέρουμε στο άρθρο αυτό την χρήση ραδιοσυχνοτήτων( rf)στις ενδοσκοπικές επεμβάσεις ,καθώς και νεότερες εξελίξεις στον τομέα αυτό. Τα ηλεκτρόδια που παράγουν ραδιοσυχνότητες (rf) αποτελούν ένα ιδιαίτερα χρησμό βοήθημα για την επίτευξη των επεμβάσεων αυτών ,δηλαδή: ενδοσκοπικής δισκεκτομής, είτε γίνεται με διατρηματική προσπέλαση είτε με διαπεταλιακή προσπέλαση, ενδοσκοπικής απονεύρωσης των σπονδυλικών αρθρώσεων, ενδοσκοπικής διεύρυνσης τρήματος και γενικότερα των περισσότερων ενδοσκοπικών τεχνικών σπονδυλικής στήλης.
Η χρήση των ραδιοσυχνοτήτων(rf) ενδοσκοπικά έχει την έννοια της αιμόστασης, κατά κύριο λόγο, καυτηριάζοντας τα μικροσκοπικά αγγεία στην περιοχή της επέμβασης δια ειδικού εργαλείου - ηλεκτροδίου ραδιοσυχνοτήτων (rf) που διέρχεται δια του ενδοσκοπίου. Μια επιπλέον χρήση είναι και η εξάχνωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου (πηκτοειδούς πυρήνα) που έχει δημιουργήσει την δισκοκήλη με αποτέλεσμα την σμίκρυνση έως και εξαφάνιση της δισκοκήλης και αποτελεί έτσι(η εξάχνωση που προαναφέραμε) ένα μεγάλο βοήθημα στην ενδοσκοπική δισκεκτομή προς επίτευξη του στόχου μας δηλ. την άρση της πίεσης επί του νευρικού ιστού που έχει δημιουργήσει η δισκοκήλη συρρικνώνοντας τμήμα αυτής (της δισκοκήλης) που λόγω θέσης της δεν ήταν δυνατή η ολική εκτομή της.
Ο συνδυασμός λοιπόν της χρήσης των μικροεργαλείων εκτομής της δισκοκήλης και του ηλεκτροδίου ραδιοσυχνοτήτων (με την χρήση του ως μέσον σμίκρυνσης - εξάχνωσης της δισκοκήλης) επιτρέπει στα χέρια του χειρουργού την επίτευξη του στόχου δηλ. της ενδοσκοπικής δισκεκτομής - αποσυμπίεσης (άρση της πίεσης) επί του νευρικού ιστού λόγω πίεσης από δισκοκήλη στην συγκεκριμένη περίπτωση που προαναφέραμε: επικουρική σμίκρυνση - εξάχνωση δισκοκήλης με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων (rf) δια του ενδοσκοπίου του ειδικά κατασκευασμένου για επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης.
Τα τελευταία χρόνια έχουν δημιουργηθεί λεπτότερα ηλεκτρόδια ραδιοσυχνοτήτων (rf) τα οποία μπορούν να διέλθουν μέσω ειδικών βελόνων παρακέντησης του μεσοσπονδύλιου δίσκου και να επιτευχθεί η σμίκρυνση - εξάχνωση της δισκοκήλης μέσω της ειδικής βελόνης χωρίς καν να γίνει η μικρή τομή του δέρματος (της τάξης του εκατοστού) και χωρίς να γίνει η όλη διαδικασία της ενδοσκοπικής δισκεκτομής..

Η ενδοσκοπική δισκεκτομή λοιπόν, η οποία όπως αναφέραμε είναι ένα είδος δισκεκτομής, η οποία διενεργείται με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου,του κατάλληλα κατασκευασμένου για σπονδυλική στήλη, ήταν από τις πρώτες ενδοσκοπικές τεχνικές στον τομέα αυτο (της σπονδυλικής στήλης δηλ.) και έχουν ακολουθήσει και θα ακολουθήσουν και άλλες με χρήση ενδοσκοπίου ,σαν μια βοήθεια της επιστήμης και τεχνολογίας να κάνουν πιο εύκολο το έργο του χειρουργού που ασχολείται με το πεδίο αυτό.

Η ενδοσκοπική δισκεκτομή καθιστά τις επεμβάσεις δισκεκτομής υποθέσεις ημέρας ( day cases) με λιγότερες κακώσεις στους ιστούς και ταχύτερη αποκατάσταση.
Μάθετε περισσότερα

______________________________________________________________________________________________________________

Κρίνουμε σκόπιμο να αναφέρουμε και κάποιες καινοτόμες τεχνικές οι οποίες δεν είναι καθαρά τεχνικές δισκεκτομής (με την ακριβή έννοια του όρου), το αποτέλεσμά τους όμως (μιας επιτυχημένης τέτοιας τεχνικής) είναι ισοδύναμο με το αποτέλεσμα μιας επιτυχημένης δισκεκτομής.
Ένα κοινο χαρακτηριστικό δε αυτών των τεχνικών με την ενδοσκοπική δισκεκτομή (κυρίως αυτές, δηλαδή οι ενδοσκοπικές δισκεκτομές, που διενεργούνται με διατρηματική προσπέλαση) είναι ότι διενεργούνται με τοπική αναισθησία σε συνδυασμό με νευροληπτοαναλγησία.

Θα αναφέρουμε πρώτα την έγχυση της ενδοδισκικής γέλης (gel) absolute gel.

Επίσης θα αναφέρουμε την χρήση ραδιοσυχνοτήτων (RF) ενδοδισκικά.